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2022年江南区医疗保障局双随机一公开工作实施细则

发布时间:2022-05-20 15:52 来源:江南区医疗保障局 作者:江南区医疗保障局
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江南区医疗保障局“双随机、一公开”抽查工作实施细则


    第一条 根据《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》(国发〔20195号)、《广西壮族自治区人民政府关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见》(桂政发〔201942 号)及《广西壮族自治区医疗保障局关于印发医保基金监督检查“双随机、一公开”机制的通知》(桂医保发〔202059 号),结合本局工作实际,制定本细则。

    第二条 本细则所称“双随机、一公开”工作,是指医保部门依法对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督的过程中,随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员,抽查情况、检查结果及时向社会公开的工作机制。

    第三条 “双随机、一公开”工作应当遵循全面覆盖、依法实施、综合检查、规范透明的原则。

    第四条 江南区医保部门负责制定随机抽查事项工作实施细则,组织实施“双随机、一公开”具体工作。

    第五条 江南区医保部门制定随机抽查事项清单,抽查事项清单要明确抽查依据、抽查主体、抽查对象、抽查项目、抽查内容、抽查比例、抽查方式等内容,报城区政府审定,及时在广西“双随机、一公开”监管平台及城区医保局官网向社会公开。

    第六条 根据医保基金监管工作需要,以及相关法律法规规章发生立、改、废等变化时,对随机抽查事项清单进行动态更新调整,及时在城区医保局官网公示,并按相关规定向城区政府报备。

    第七条 按照“双随机,一公开”工作要求建立检查对象名录库和执法检查人员名录库,检查对象应涵盖本局随机抽查事项对应的全部机构或单位,检查人员名录库由负责定点医疗机构监督管理工作并具有行政执法资格的工作人员构成。

    第八条 检查工作应按照随机抽查事项清单和年度检查计划开展,要保证必要的检查对象覆盖面,保证必要的监管力度,同时防止过度检查。

    第九条 抽查工作应严格按照确定的计划进行,不得随意扩大抽查范围和抽查对象,需要临时增加检查任务的,由江南区医疗保障事业管理中心报局领导批准后实施。

    第十条 因投诉举报、大数据监测、上级部门交办或其他部门移送案件线索等原因需要对具体检查对象检查的,不纳入双随机工作范围。

    第十一条 开展抽查检查前,应随机确定检查对象,随机选派检查人员,检查人员不得少于两人。随机抽取过程应全程记录,实现责任可追溯。

    第十二条 随机选派执法检查人员时,如果存在应予回避的情形,或者因不可抗力等因素不能执行检查时,应重新选派执法检查人员。

    第十三条 随机抽查采取定向方式,并合理确定抽查比例和频次,对检查中发现问题的检查对象可增加抽查比例或频次。对一定时期内已被抽查过的检查对象,应避免重复抽查。

    第十四条 抽查可以采取现场检查、线上数据审核、走访调查等方式进行,对定点医药机构的抽查主要采取现场检查方式进行。

    第十五条 查主要内容包括医保门诊刷卡、住院报销、药品及医用耗材购销存台账、报销票据等的抽查审核。

    第十六条 现场检查时,检查人员应现场如实填写现场检查记录表,并由检查对象法定代表人或负责人签字或者盖章确认。

    第十七条 检查结束后,检查人员对发现的涉嫌违法违规行为,属于当场纠正的,依法提出整改要求;需要进一步核查或属于其他行政机关管辖的,按照有关程序查处或移送处理。

    第十八条 检查组在检查结束之日起5个工作日内提交随机抽查情况报告。检查报告应当包括检查时间、检查内容、检查情况等内容。检查过程中形成的材料应当作为检查报告的附件一并提交。

    第十九条 在不涉密的情况下,将抽查检查处理、处罚结果及时向社会公开。

    第二十条 执行随机抽查时,应严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关检查工作规则的要求,遵守工作纪律,切实做到依法行政、廉洁执法。

    第二十一条 本细则由江南区医疗保障局负责解释。

    第二十二条 本细则自印发之日起实施。

    

江南区医疗保障局双随机一公开抽查工作实施细则.pdf

南宁市江南区医疗保障局

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