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南宁市医疗保障事业管理中心关于南宁市医疗机构医疗保障定点申请和确定有关事项的通知

发布时间:2022-04-11 17:09 来源:南宁市医疗保障事业管理中心 作者:江南区医疗保障局
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南宁市医疗保障事业管理中心关于南宁市医疗机构医疗保障定点申请和确定有关事项的通知

各有关单位:

    根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》(桂医保发〔20221号)和《南宁市医疗保障局转发广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》(南医保发〔20224号)精神,为进一步做好南宁市医疗机构医疗保障定点(以下简称“医保定点”)申请和确定工作,现就有关事项通知如下:

    一、申请条件

    属南宁市辖区内的医疗机构,申请医保定点的,应当同时具备以下基本条件:

    (一)取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构等以下类别的医疗机构:

    1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

    2.专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

    3.社区卫生服务中心()、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所()、村卫生室()

    4.独立设置的急救中心;

    5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

    6.养老机构内设的医疗机构。

    互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,由医保经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

    (二)正式运营至少3个月;

    (三)至少有1名取得医师执业证书、乡村医师执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

    (四)主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;

    (五)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

    (六)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;

    (七)按照医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照核准的服务范围执业。

    二、申请材料及要求

    具备上述条件的医疗机构在工作日内(除法定节假日外)均可向所在辖区的医保经办机构提出医保定点申请,提交材料如下

    (一)定点医疗机构申请表;

    (二)医疗机构执业许可证副本、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

    (三)营业执照(或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书)复印件,军队医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或中国人民解放军出具的相关批准资料等主体资质复印件;

    (四)服务场所房产证(或租赁合同等)复印件;

    (五)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

    (六)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

    (七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

    (八)医疗机构科室构成及人员花名册

    三、办理程序

    (定点申请

    医疗机构提出定点申请,医保经办机构即时受理。对申请材料内容不全的,医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

    (二)评估审议

    医保经办机构组织评估小组或委托符合规定的第三方机构,以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月,医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括:

    1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;

    2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;

    3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;

    4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度,卫生健康部门医疗机构评审的结果;

    5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

    评估结果分为合格和不合格。对于评估不合格的,应告知其理由,提出整改建议。自结果告知送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。

    (三)对外公示

    对于评估合格的,医保经办机构纳入拟签订医保协议的医疗机构名单,并向社会公示,公示期为7个工作日。

    (四)协商谈判和安装信息系统

    经公示无异议后,医保经办机构拟签订医保协议的医疗机构协商谈判,达成一致的,医疗机构按规定安装医保信息系统,医疗机构安装医保信息系统时间不超过180

    (五)签订医保协议

    对医保信息系统安装后运行正常且已签署诚信服务承诺书医疗机构医保经办机构3个工作日内与其签订医保协议。

    (六)信息公布

    医保经办机构按季度向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息,包括名称、地址等,供参保人员选择医保经办机构按季度将签订医保协议的医疗机构名单向同级医疗保障行政部门报送备案。

    四、不予受理的情形

    医疗机构有下列情形之一的,不予受理医保定点申请:

    (一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

    (二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

    (三)未依法履行行政处罚责任的;

    (四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

    (五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

    (六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

    (七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;

    (八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

    (九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

    五、申请“互联网+”医保服务

    定点医疗机构申请“互联网+”医保服务,应具备以下基本条件:

    (一)经行业主管部门批准设置互联网医院(作为实体医疗机构第二名称的互联网医院)或批准开展互联网诊疗活动;

   (二)具备与医保信息系统数据交换的条件,实现医保移动支付,能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据;

    (三)信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务;

    (四)依托医保电子凭证进行实名认证,确保就诊参保人员真实身份;

    (五)能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息,实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。

    六、工作要求

    (一)市本级社区卫生服务中心()、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所()、村卫生室()医保定点的申请和确定工作由所在城区(开发区)医保经办机构组织开展;市本级其他类型医疗机构医保定点的申请和确定工作由市级医保经办机构组织开展;横州市、各县及武鸣区医疗机构医保定点的申请和确定工作由横州市、各县及武鸣区医保经办机构组织开展。各级医保经办机构对辖区内的定点医疗机构进行协议管理。

    ()各经办机构要严格执行本通知要求,不得自行增加申报材料、调整办理程序等,应认真做好医疗机构医保定点申请和确定工作的衔接。

    (各级经办机构要高度重视医疗机构医保定点的申请和确定工作,加强宣传培训,充分利用多种渠道做好有关政策的宣传引导和政策解释工作。执行过程中遇有重大问题,请及时向南宁市医疗保障事业管理中心反映。

    本通知自发文之日起执行,《南宁市医疗保障事业管理中心关于南宁市医疗机构医疗保障定点申请和确定有关事项的通知》(南医保中心发〔2021173号)同时停止执行。


                                          南宁市医疗保障事业管理中心

                                                      2022325


附件1:定点医疗机构申请表.docx

附件3:医疗机构科室构成及人员花名册.docx

附件2:定点医疗机构“互联网+”医保服务申请表.docx

附件4:三级医疗机构医疗保障定点评估表.xlsx

附件5:二级医疗机构医疗保障定点评估表.xlsx

附件6:一级及以下医疗机构医疗保障定点评估表.xlsx

附件7:非住院类医疗机构医疗保障定点评估表.xlsx

附件8:定点医疗机构“互联网 ”医保服务定点评估表.xlsx

南宁市医疗保障事业管理中心关于南宁市医疗机构医疗保障定点申请和确定有关事项的通知(南医保中心发〔2022〕3号).pdf