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【转载】南宁“智慧医保”显身手,守护百姓“保命钱”

发布时间:2020-05-25 15:56 来源:南宁市医疗保障局 作者:南宁市医疗保障局
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南宁市“智慧医保”监控平台2019年度基本医疗保险智能监控审核工作日前已完成。截至20205月,南宁市“智慧医保”监控平台共计完成审核2019年全市基本医疗保险1700.07万人次114.97亿元医疗费用,筛查出疑点病例62.75万例。经稽查核实,辅助提示涉及医疗机构整改医疗费用674.44万元,涉及违规医疗费用共计479.07万元。南宁市“智慧医保”智能监控手段在打击欺诈骗保行为,规范我市医保医疗服务管理,防范医保基金“跑冒滴漏”等方面均取得了显著成效。

◆为什么要建设南宁市“智慧医保”监控平台?

医保基金可以说是老百姓的“保命钱”、“救命钱”,关系到所有参保人员的切身利益。据人民日报等官方媒体报道,居民收入每增长1倍,医疗健康需求将增长6倍。随着经济的快速发展,医疗费用也在持续加快增长,在百姓医疗需求增加、医疗服务供给主体增加的情况下,各类欺诈骗保、过度医疗等问题时有发生,严重影响医保基金安全,损害人民群众的利益。

为了强化医保基金监管、规范定点医疗机构的服务行为,南宁市于20169月在全区率先建立依托“大数据”分析、“全流程”监管、“多维度”评价的“智慧医保”大数据监管平台,以实现医保基金监管的实时性、高效性和全面性,为老百姓的“保命钱”添加高科技守护屏障。

◆南宁市“智慧医保”监控平台有哪些优势?

南宁市作为广西首府,拥有1751家定点医药机构,基本医疗保险参保人员达700余万人,因医疗保险经办队伍配备等客观条件影响,医保部门在保障参保人权益、维护医保基金平衡、提升经办管理服务效能等方面都面临较大压力,传统的管理方式、管理手段较难实现精细化管理。医保智能监控打破这一传统监管的局限,从定点医疗机构、医保医师、参保人、医疗服务行为等多个层面进行全面监控与分析,形成多维监管、综合评价的医保管理体系。

◆南宁市“智慧医保”监控平台有什么功能?

医保智能监控主要依托南宁市“智慧医保”监管平台,将医保政策规定、临床用药诊疗规范与信息技术相结合,通过人工智能系统对码平台进行电子编码、数据转化,对每一笔在南宁市基本医疗保险定点医疗机构发生的医保结算费用进行智能审核和精准分析。简而言之,就是利用大数据分析技术,对海量医保结算数据进行多维度深挖掘,实现对全市定点医疗机构正在发生或已经发生的医疗服务行为进行100%全方位监管。

◆南宁市“智慧医保”监控平台是怎么工作的?

一是医疗行为事前事中预警。通过在医师工作电脑置入监控审核模块,对有违规嫌疑的诊疗用药行为实时向医务人员发出警示,包括药品使用范围限制、诊疗项目性别限制、违反医保三目录规定等,引导医务人员规范诊疗行为。

例如,当医师为一名81岁的男性患者开出一种儿童药物时,电脑马上弹出警示“这种药物仅限14岁以下儿童使用”;当医师为一名63岁的男性患者开出一项女性检查项目时,电脑提示“仅限妇女使用”。

二是医疗行为事后智能化审核。平台根据预先设定的审核规则,对所有定点医疗机构的医保结算数据进行100%逐条审核,筛查出违反规则的行为和疑点。

例如,同一参保人员连续多次在同一家定点医疗机构办理出入院手续(分解住院),将一次手术治疗费用拆分为多个项目收费(分解项目收费),无适应症多次对住院患者进行重复检查(不合理检查),住院结算清单中诊疗项目收费次数明显超出住院天数(超时间收费)等问题,通过系统预设规则从成千上万的结算数据中被筛查出来,为医保经办部门提供稽核线索。

2016年南宁市“智慧医保”监控平台上线启用以来,经过不断更新升级与完善,目前事后审核已全面覆盖南宁市市本级260家定点医疗机构,事前事中审核也在多家二级及以上定点医疗机构试点运行,且正在逐步扩大试点范围。

◆南宁市“智慧医保”监控平台如何实现对医保基金的有效监管?

一是利用医疗行为事前事中预警功能将有可能出现的违规行为扼杀于摇篮中,避免医保基金的流失;二是通过医疗行为事后审核筛查发现违规线索,让医疗服务违规行为无所遁形,辅助医保部门追回违规使用的医保基金。另外,医保智能监控还能对医保结算数据进行整体分析,为医保专项整治工作提供数据支持,及时发现医疗服务过程中的过度诊疗、分解住院、挂床、大处方等疑似违规问题,提醒医院进行自查整改,减少医保基金的不合理支出。今后,南宁市还将不断优化智能监控,实现医保基金运行趋势预测,进行医保基金风险分析等功能,为医保管理决策提供数据支撑。