江南区医保局 关于健康扶贫突出问题专项整治工作总结

根据南宁市江南区纪委《关于印发<2019年江南区关于开展扶贫领域“八项重点任务”专项整治工作方案>的通知》(江扶治办发〔2019〕1号)文件精神,我局压紧压实脱贫攻坚主体责任、监管责任和监督责任，结合原《江南区人力资源和社会保障局关于“健康扶贫突出问题专项整治”工作方案》要求，深入开展整顿治理，现将今年以来的工作总结如下：

一、完善具体实施方案和调整专项整治工作领导小组

在原《江南区人力资源和社会保障局关于“健康扶贫突出问题专项整治”工作方案》的基础上，完善了医保工作内容和措施，调整了专项整治工作领导小组，让工作方案更加切合实际。

二、排查存在问题

（一）镇域内未全面实现定点医疗机构住院治疗“一站式”结算。上半年，我城区农村建档立卡贫困参保人员在镇域定点医疗机构就医结算，可按规定办理基本医疗保险+大病保险+医疗救助+二次报销”的“一站式”即时结算，但仍未实现住院医疗费用报销兜底90%，门诊特殊慢性病医疗费用报销兜底80%的即时结算要求。因为已全面实行医疗费用即时结算，不存在贫困患者报销手续繁琐，证明材料复杂等不便利问题。

（二）不同程度存在“大处方 、大检查”、不合理用药、不合理治疗等不规范医疗行为。今年2月份，4、5和7月份，城区医保局和社保中心对各镇医保定点各卫生院的进行了三次检查，发现不同程度存在套餐检查、中医诊疗不规范、不合理用药等医疗行为。没有发现对建档立卡贫困户医疗保障措施落实不到位，不按规定报销、报销滞后等问题。

（三）部分健康扶贫台账建立不及时，不准确，动态管理不到位。受医保信息管理系统权限影响，部分贫困人口健康扶贫信息数据不能及时下载建立台账，日常台账管理不到位，一些数据不及时更新。

（四）部分基层干部和贫困群众对门诊特殊慢性病等医保政策不了解。日常业务办理过程中，发现一些贫困人口没有及时办理门诊特殊慢性病卡，无法持卡在定点医院即时结算，一些帮扶干部对健康扶贫政策知晓度低。

三、整改措施及工作成效

针对存在问题，明确整改责任人和整改时限要求，认真开展整改。对本单位内存在的问题，及时教育督促；对各定点卫生院存在问题，要求限期整改，对屡次不改的违规医疗行为按协议管理规定进行处罚。

（一）全面推进镇卫生院、村卫生室实现就医治疗“一站式”结算。在实现医保、大病保险、医疗救助和二次报销一站式即时结算的基础上，按照南宁市社保局的工作要求，配合市卡办和卫健部门，开展医保系统医保兜底结算功能开发，医保系统和医院系统接口开发改造，6月底前系统和接口开发工作，7月10日实现一站式结算测试并正常医保兜底结算业务。

（二）对“大处方 、大检查”、不合理用药、不合理治疗等不规范医疗行为进行跟踪查处。每次医保检查发现的问题，社保中心检查工作人员均现场进行反馈，要求限期整改，经过几次医保督查和指导，各镇卫生院各项不规范医疗行为已大幅减少，今后仍将继续开展定期不定期医保督查，如发现对屡次不改的违规医疗行为将按协议管理规定进行处罚和处理。

（三）对健康扶贫台账进行梳理建账。把健康扶贫业务中医保部分进行分类梳理，分别以参保缴费、医疗费用报销、门诊慢性病卡审批等类别做好分类建立台账。目前2019年台账已经建立到8月份。

（四）加强贫困群众门诊特殊慢性病卡排查和办理工作。6月份我局联合卫健局、各镇卫生院开展了慢病卡办理摸排工作，排查出城区患有慢性疾病贫困户839人，已办理慢病卡共480人，疑似未办理264人，不符合办理93人。7月份，开展疑似慢病确认工作，一是邀请南宁市第五人民医院专家到各镇开展精神病贫困患者认定工作，共为73名精神病贫困患者诊断，其中为27名精神病贫困患提供入户认定上门服务工作。二是各镇政府包车接送60名需要进一步检查诊断的疑似慢病贫困患者，到南宁市第二人民医院免费检查诊断。

我局加强门诊慢性病卡申报材料的审批工作，督促各镇卫生院及时将当地参保居民提交的门诊慢性病卡申报材料信息录入医保系统并将材料报送城区医保局，优先审批贫困人口的门诊慢性病卡申报材料，截止8月28日，累计办理门诊特殊慢性病624张。

（五）加强对基层干部的医保政策宣传。在今年5月份，的乡村振兴和基层扶贫工作人员的业务培训班上，我局和卫健局就健康扶贫政策进行专项培训。6月下旬，在城区扶贫开发领导小组举办的2019提江南区城区级帮扶干部脱贫攻坚业务能力提升专题培训班上，医疗保障专责小组领导作了医保政策的宣传培训。

（六）强化扶贫政策的检查执行。开展“抓系统、系统抓”专项整治工作，建立工作机构1个（专项工作领导小组），检查扶贫政策执行4条（贫困人口参保率100%、住院医疗费用报销比例90%、门诊慢性病医疗费用报销80%，贫困村参保率98%），检查扶贫项目1个（政府代缴贫困人口个人参保费），检查扶贫资金1项150万，发现问题1个，整改问题1个。

四、存在问题及下阶段工作计划

（一）一站式结算工作进展较慢。一站式结算工作由南宁市社保局牵头落实，由于涉及到系统改造，需要一定的时间来进行软件开发和系统测试，导致2019年7月10日以前产生的医疗费用无法正常医保兜底即时结算。

（二）医保定点医疗机构监管难度大。专业人才紧缺，住院病人和住院费用增长过快，医疗服务行为不规范等问题突出，对医保定点医疗机构监管不到位。

（三）门诊特殊慢性病卡办卡率无法达到100%。部分老年人及精神病患者，不方便、不愿意到医院检查，没有相关慢性病的检查化验材料，导致申报材料内容不全而无法通过审批。门诊慢性病患者会发生动态变化，需逐月逐人动态排查。另外，一些慢性病病种不在29种医保目录范围内，不符合办卡条件。

（四）医保费不及时到账，影响贫困人口正常看病报销。2019年7月1日开始，医保费征缴工作移交税务部门负责，动态新增的贫困人口参保代缴费无法在医保信息系统实时到账，影响贫困人口正常看病报销。目前正与税务部门协调解决处理办法。

（五）下阶段工作计划。正常开展医保报销、大病保险、二次报销、医疗救助和医疗费用报销兜底直报业务。做好新增贫困人口的参保缴费工作。开展门诊慢性病卡材料的及时审批。跟踪扶贫项目资金的使用。加强城区医保管理，规范辖区定点医疗机构的医疗服务行为，保证医保基金安全运行。