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[媒体解读]《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》——门诊费用纳入报销 家庭成员共济使用

发布时间:2022-01-07 16:50     来源:南宁晚报   

广西壮族自治区人民政府办公厅近日印发《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(以下简称《实施办法》),将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制。《实施办法》自2022年1月1日起施行。

门诊费用年度累计达600元可报销

不少职工医保参保人员都有体会,大病住院能报销,去门诊看病只能刷医保卡个人账户,个人账户余额用完了只能自费。小病小痛很常见,其实花费也不少,从今年1月1日起,广西职工医保门诊统筹政策开始实施,感冒、咳嗽等小病普通门诊费用也可以报销了。

《实施办法》确定了统筹基金起付标准和最高支付限额。

在一个参保年度内,统筹基金起付标准为参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用累计达到600元。

在职人员统筹基金支付限额为每人每年1200元,超过年度统筹基金支付限额的医疗费用由个人支付。普通门诊医疗统筹年度限额不予结转,不计入基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额。同时,考虑到退休人员年龄大,基础性疾病多,看病频率高,新办法适度向退休人员倾斜,年度累计最高支付限额1800元。

支付比例方面,退休人员的报销比例高于在职职工5个百分点。退休人员门诊费用在一级及以下定点医疗机构(如乡镇卫生院、社区医疗服务中心等)可以报销65%,二级定点医疗机构(县级医院)可以报销60%,三级定点医疗机构(省级医院)可以报销55%。

个人账户允许家庭成员共济使用

此次改革不仅建立了统筹基金“大共济”的保障,而且创新实施了个人账户在特定家庭成员之间“小共济”的保障机制,也就是说,个人账户使用范围扩大了。

《实施办法》明确,个人账户可用于支付参保人员本人在定点医疗机构门诊或住院发生的由个人负担的医疗费用(包括诊查费、一般诊疗费、个人自付的医疗费用、自费医疗费用等,下同),以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

随着老年人群体对医疗保障的需求越来越高,建立门诊共济机制对老年人就医将有更多保障。《实施意见》提出,个人账户可用于支付参保人员的配偶、子女、父母、配偶父母在广西区内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费,在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品等由个人负担的费用。

在规定时间内未缴纳职工大额医疗费用统筹费的退休人员,可直接从其个人账户中统一扣缴。参加长期护理保险制度试点的参保人员,个人缴费部分可从其个人账户中扣缴。

需注意的是,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

单位缴费部分不再划入个人账户

广西职工医保基金由个人账户基金和统筹基金构成,《实施办法》对个人账户计入办法进行改进,在职人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入。

在职人员个人账户计入办法:从2023年起,参保在职人员个人账户划入额度调整至本人参保缴费基数的2%。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金。

退休人员个人账户计入办法:从2023年起,符合享受职工医保待遇条件的退休人员,个人账户划入额度为2022年度职工医保统筹地区基本养老金平均水平的2.5%。

这次改进个人账户计入办法,调整个人账户基金和统筹基金结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。

《实施办法》还提出,完善门诊特殊慢性病政策。统一全区门诊特殊慢性病病种范围,根据医保基金承受能力,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。进一步完善门诊特殊慢性病异地就医直接结算管理服务工作机制,切实保障参保人员异地就医权益。



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